실비 보험 제대로 100% 활용하는 방법 [실손 의료보험]

 

 

실비 보험이라고 불리는 보험은 '실손의료보험'이 정식 명칭이며, 병원에서의 진료비와 검사비 + 약국에서의 약제비를 보상해 주는 보험입니다.

 

나이가 들수록 병원에 갈 확률이 높고, 보험료도 비싸지는 데다가 까다로운 가입 조건으로 인해 거부되는 경우도 있기 때문에, 실비만큼은 하루라도 빨리 가입하는 것이 좋습니다. 

 

현재 1~3세대로 가입 되어 있는 분이라면, 새로운 4세대 계약으로 전환 시 보험료 차이도 확인해보세요.

 

 

 

 

 

 

 

단, 실비 보험은 중복 보장이 되지 않으며, 올해부터는 중복 가입된 실비 보험에 대한 환급도 가능하니, 단체(회사) 실비가 있다면 확인해 보시기 바랍니다.

 

 

 

 

 

실비 보험 세대별 장단점

 

 

현재까지의 실손 의료 보험을 세대별로 보면 1세대(2009년 9월까지), 2세대(2009년 10월~ 2017년 3월), 3세대(2017년 4월~2021년 6월), 4세대(2021년 7월 이후)로 나눠볼 수 있습니다.

 

2021년 7월 이후 상품인 4세대 실비는 저렴한 보험료가 장점이며, 질병·상해 구분하지 않고 1년간 50회(금액은 최대 350만 원)까지 받을 수 있습니다.

 

도수치료와 MRI 비급여 보험금 많이 탄 사람은 최대 300%까지 보험료 오르지만, 보험금 청구 이력 없으면 '무사고 할인' 혜택까지 새로 도입해 억울한 갱신 피해는 없을 것 같습니다.

 

 

 

	1세대	2세대	3세대	4세대
판매 시기	2009년 9월까지	2009년 10월 ~ 2017년 3월	2017년 4월 ~ 2021년 6월	2021년 7월 이후
특징	자기부담금 X	보험표준약관 도입 상품 표준화	도수치료, 주사제, MRI 등 3대 비급여 특약(30%) 2년 무사고 10% 할인	1년간 50회 (최대 350만원) 비급여 할인/할증제
자기 부담금	손해 0% 생명 20%	10~20%	기본) 급여 10%~20% 기본) 비급여 20% 특약) 비급여 30%	기본) 급여 20% 특약) 비급여 30%
갱신 주기	1~5년	1~3년	1년	1년
평균인상률(23년)	6%	9%	14%	동결
보험 손해율	1.42%	1.24%	1.29%	-

 

 

그렇다고 해서 무조건 4세대가 좋은 것은 아닙니다.

 

실비 보험은 개인의 상황에 따라 이득 여부가 다릅니다. 그러니 자신과 맞는 상품을 고르는 것이 중요합니다.

 

큰 질병이 없고 병원에 자주 가는 사람이 아니라면, 4세대 실손 보험 전환이 도움이 될 수 있습니다. 단, 병원에 자주 가야 하는 사람은 상대적으로 비싸다고 해도 보장 범위가 넓은 1~3세대의 보험을 유지하는 것이 낫습니다.

 

과거 큰 수술을 하거나 질병이 있었던 경우에는 유지하는 것을 권장합니다. 또 일부 특정 질병에 있어서는 각각 보장 범외가 다를 수 있기 때문에, 해당 부분을 살펴봐야 합니다.

 

 

 

[1~3세대 유지가 이득인 경우]

• 병원에 자주 가는 경우
• 과거 큰 수술, 질병 있었던 경우
• 다초점 렌즈를 삽입하는 백내장 수술을 앞두고 있는 경우

 

[4세대 전환이 이득인 경우]

• 큰 질병 X, 병원 자주 가지 X
• 불임 치료받고 있는 부부
• 선천성 뇌질환 아이가 있는 가구(태아보험)
• 심각한 여드름 등 피부 질환 겪는 사람

 

만약 4세대로 전환했어도 6개월 내로 보험금을 타지 않으면, 기존 상품으로 돌아가는 방법도 있습니다. 아래의 '실손의료보험 계약전환 간편 계산기'를 통해, 상품 전환 시 보험료가 어떻게 달라지는지 확인해 보시기 바랍니다.

 

 

 

 

 

 

[참고] 4세대 실손 의료 보험 보장 내용

기본	상해	입원(통원 합산 5천만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액
		통원(회당 20만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금 : (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원
	질병	입원(통원 합산 5천만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액
		통원(회당 20만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금 : (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원
특약	상해 비급여	입원(통원 합산 5천만원 한도)	비급여 보장대상진료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액
		상급병실료 차액보장	비급여 병실료의 50% (단, 1일 평균 금액 10만원 한도)
		통원(회당 20만원, 연간 100회 한도)	비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금 : 3만원
	질병 비급여	입원(통원 합산 5천만원 한도)	비급여 보장대상진료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액
		상급병실료 차액보장	비급여 병실료의 50% (단, 1일 평균 금액 10만원 한도)
		통원(회당 20만원, 연간 100회 한도)	비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금 : 3만원
	3대 비급여	도수·체외충격파·증식 치료 (연간 350만원, 50회 한도 / 단, 각 치료횟수 합산 최초 10회 보장, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한해 10회 단위로 연간 50회까지 보상)	비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금 : 3만원
		주사료 (연간 250만원, 50회 한도)
		자기공명영상진단 (MRI, 연간 300만원 한도)

※ 보장대상의료비 = 실제 부담액 - 보장제외금액(약관에 따라 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액)

 

 

 

 

실비 보험, 5만 원 이상일 때 신청하세요!

 

병원 갈 때마다 실비 보험 청구 하지 않는 것이 낫습니다.

 

실비 보험에는 자기 부담금이 있습니다. 5만 원 이하의 병원비를 실비 보험으로 청구하게 되면 자기 부담금을 제외하고 몇 천 원 정도 받게 되는데, 이렇게 적은 금액을 받으면서도'보험금 청구 이력'을 보험사에 남기게 됩니다.

 

보험회사는 개인의 보험금 지급 내용과 가입한 보험 내용을 통합 조회 시스템으로 조회가 가능하기 때문에, 차후 보험을 바꾸고자 할 때 피해를 볼 수 있습니다.

 

 

 

 

절대 지켜야 할 4가지 주의 사항

 

① 계약 전 알릴 의무 고지사항 위반하면 안 된다!

 

보험 가입 전 병원에서 치료했던 내용을 보험 회사에 알려야 하는데, [3개월, 1년, 5년 동안 질병 확정 진단, 의심 소견, 투약 등]에 해당되면 보험회사에 알려야 합니다.

 

만약 알리지 않으면 나중에 보험금 받을 때 지급 거부로 못 받거나 강제 계약 해지 될 수 있습니다.

 

 

② 보험금 청구 이력이 남는다!

보험사에는 보험금 청구 이력이 남게 되는데, 이것이 보험 심사 기준에서 중요한 역할을 합니다. 만약 5년 이내 도수 치료 7번 이상 받았다면 알려야 합니다.

 

그런데 6번 이하로 받았다면? 도수 치료는 금액이 비싸서 거의 실비 청구 하게 되는데, 원칙으로는 위에서 말한 고지사항에 해당되지는 않지만, 보험금 청구 이력이 남고 조회가 되기 때문에, 보험 가입 시 도수 치료받았던 부위에 대해 보장을 제한하거나, 상해 담보의 경우에는 아예 거절될 수 있습니다.

 

도수치료는 특히 보험회사에서도 예민하게 보고 있는 부분이라서 심한 경우에는 보험 가입 자체를 거부하는 경우도 있습니다. 정말 필요한 것이 아니면 안 받는 것이 좋습니다.

 

또한 장염·감기·복통 등 3가지 질병으로 치료를 받고 실비 보험 청구했었다면, 고지 사항에는 해당되지 않지만, 보험사에서는 잦은 보험금 청구로 인해, 고객이 건강하지 않다고 판단하여 가입이 거부될 수 있습니다.

 

 

③ 통합 조회 시스템에 만약 병원 치료받은 내용과 다른 질병 진단? 문제가 될 수 있다!

원칙적으로는 보험회사에서 가입을 거부할 수 없으나, 내부 규정으로 가입 거부하는 사례가 많습니다.

 

심사자와 담당 설계사가 잘 설명하면 문제없이 넘어가는 경우도 많지만 대신 불리한 조건으로 가입하게 될 수 있습니다.

 

 

④ 보험 변경을 계획 중이라면, 보험금 청구할 때 주의하자!

보험금 청구는 사고 발생일 기준 3년까지 청구 가능합니다. 여기서 3년은 병원 간 날을 기준해서입니다. 암 보험은 조직 검사 결과지가 보고된 날 기준입니다.

 

보험 100% 잘 가입한 분들은 문제없겠지만, 만약 보험 변경을 계획 중이라면 가입이 거절되지 않도록 미리 주의하시기 바랍니다.

 

 

오늘은 실비 보험에 대해 정리해 보았습니다. 잘 모르고 무작정 청구했다가 손해를 보게 될 수도 있고, 변경 계획이 없다면 상관없이 청구해도 되겠죠? 꼼꼼히 읽어보시고 도움 되시길 바랍니다.